LE RÔLE DU PSYCHIATRE DANS LE TRAVAIL INSTITUTIONNEL

 

Les soins psychiatriques aux patients souffrant de troubles mentaux sérieux et persistants reposent sur l’intervention d’un collectif thérapeutique, dont l’organisation et le fonctionnement relèvent du travail institutionnel. Dans cette perspective, l’« institution » désigne non pas un établissement hospitalier ou un service de soins au sens administratif, mais une équipe soignante organisée autour de missions cliniques définies. Si les principes généraux de l’approche institutionnelle ont été largement décrits, le rôle du psychiatre responsable d’équipe demeure peu explicitement analysé. Cet article propose une synthèse des principales dimensions de cette fonction – portage du projet d’équipe, maintien des principes régulateurs, animation de la réflexion clinique, gestion des dysfonctionnements – et décrit les qualités requises. Au-delà de cette description, il s’agit de dégager la figure du psychiatre responsable comme élément structurant d’un mode d’organisation des soins favorisant les propriétés thérapeutiques du collectif.

 

Introduction

 

Sans nécessairement relever du cadre formel de la psychothérapie institutionnelle, les soins psychiatriques destinés aux patients souffrant de troubles mentaux sérieux et persistants – troubles neurodéveloppementaux et situations psychotraumatiques sévères, certains troubles de la personnalité ou leur précurseurs, psychoses chroniques – requièrent l’intervention d’un collectif thérapeutique. La mise en forme et le fonctionnement de ce collectif relèvent de ce que l’on nomme le « travail institutionnel » (Guénolé, 2025).

 

Le terme « institution » ne désigne pas ici l’établissement de santé ni le service hospitalier en tant que structures administratives, mais l’ « ensemble organiquement lié de personnes compétentes travaillant à soigner des malades mentaux dans une structure fonctionnellement déterminée » (Racamier, 1973) – dans la pratique hospitalière, cette définition correspond davantage à la notion d’ « unité fonctionnelle ».

 

Plusieurs travaux proposent des synthèses des principes et méthodes de l’approche institutionnelle en psychiatrie (Oury, 1986 ; Delion, 2011 ; Racamier, 2025) ; en revanche, peu de contributions décrivent spécifiquement le rôle du médecin¹ responsable d’équipe dans ce travail. Il ne s’agit pas de la fonction de chef de service, mais de celle du psychiatre responsable d’une équipe de soins, une institution, au sein d’un service de psychiatrie.

 

L’objectif de cet article est de dégager les principaux axes de la fonction de psychiatre responsable (PR) d’une équipe institutionnelle.

 

Le portage du projet d’équipe

 

La responsabilité médicale d’une institution clinique implique pour le PR d’assumer pleinement les missions de celle-ci et d’en être le référent interne. Cela suppose d’en connaître précisément le projet et d’en assurer la continuité. Cela ne se limite pas à la conservation du fonctionnement existant : il s’agit de veiller à son ajustement permanent, en anticipant les évolutions des pratiques, des ressources disponibles et des besoins locaux en matière de soins.

 

Avant tout, le PR doit veiller à ce que le travail de son équipe ait un sens globalement pertinent. L’activité clinique doit correspondre à l’état de l’art pour le public soigné ; l’adressage des patients doit être organisé ; les missions doivent être réalistes et leur organisation interne adéquate. Les possibilités de recourir à des compétences supplémentaires doivent être identifiées, qu’il s’agisse d’équipes au sein du même service (mitoyenneté), ou de partenaires extérieurs (complémentarité). Enfin, la question des soins d’aval, à l’issue de la prise en charge institutionnelle, doit être pensée.

 

Dans le quotidien, il revient au PR de vérifier que le travail réalisé et les évolutions envisagées demeurent fidèles aux missions et à l’organisation prévues. Cette rigueur ne signifie en aucun cas une protocolisation excessive des soins : au contraire, il importe que ceux-ci conservent une « élasticité », c’est-à-dire la possibilité que l’institution s’adapte aux symptômes du patient et leur évolution, ainsi qu’à sa situation individuelle et familiale, et non l’inverse (Houzel, 1992).

 

Même si cela ne dépend pas entièrement de lui, le PR doit s’assurer que les « ressources humaines » sont adaptées aux missions, tant en termes de compétences individuelles qu’en nombre de professionnels, et que des possibilités suffisantes de formation existent. Il importe, dans cette perspective, qu’il puisse participer autant que possible au recrutement et à l’évaluation du personnel, avec le souci constant d’un équilibre global des compétences et de l’expérience.

 

Afin de favoriser la solidité de l’institution qu’il dirige, le PR a intérêt à investir une véritable fonction de représentation. Au sein de son service, il témoigne du travail effectué par son équipe. Avec l’accord et le soutien de son chef de service, avec lequel il veille à entretenir des rapports de confiance, il cherche également à représenter positivement l’équipe auprès de l’administration, afin de favoriser si possible une relation solidaire, très importante pour une cohérence institutionnelle durable. L’expérience montre par ailleurs que le fait d’être bien représentée par son PR favorise le dynamisme et la créativité d’une équipe de soins.

 

On voit ainsi que le portage du projet d’équipe mobilise des compétences qui dépassent largement les seules connaissances médicales sur les pathologies prises en charge. Il suppose, de la part du PR, le développement d’une véritable « intelligence stratégique » au sein de l’institution (Kernberg, 1998).

 

L’affirmation et le maintien des principes régulateurs

 

Le travail institutionnel est parfois appréhendé avec romantisme comme un domaine de totale liberté. Il n’en est rien : organiser des soins par un collectif suppose au contraire une attention constante à un certain nombre de règles.

 

Il suppose que les échanges au sein de l’équipe puissent se dérouler dans une ambiance de liberté de pensée et de parole, au service de l’authenticité et de la créativité clinique. Il convient de veiller à ce que chacun puisse s’exprimer, et respecte en retour la parole des autres. Cette exigence fonde l’horizontalité fonctionnelle caractéristique du travail institutionnel, que l’on désigne, à la suite de Félix Guattari (1974), comme le principe de transversalité.

 

Même si ses origines sont du côté de la pensée autogestionnaire, cette transversalité dans le travail institutionnel n’a au fond rien d’idéologique : elle répond à une nécessité clinique. Il s’agit d’appréhender au mieux la problématique psychopathologique de chaque patient, en tenant compte pour cela du phénomène de « transfert multiréférentiel » des patients souffrant de troubles mentaux sérieux et persistants (Delion, 2011). Ceci requiert un réseau de soignants en contact avec le patient et reliés entre eux, réalisant ainsi une « constellation transférentielle », ainsi que l’a exposé le psychiatre et psychanalyste catalan François Tosquelles (Delion, 2022).

 

La liberté et l’égalité d’expression ainsi que les possibilités très horizontales d’auto-organisation – en résumé l’atmosphère démocratique qu’implique le principe de transversalité – s’opposent plus ou moins à la culture hiérarchique typiquement promue dans les organisations centralisées, dont font partie les hôpitaux (Guénolé, 2025). Il est donc nécessaire qu’un PR l’explicite et le favorise toujours, en interne et en externe.

 

Le deuxième principe institutionnel que le PR se doit d’affirmer et de promouvoir concerne la différenciation de l’équipe au sein du service de psychiatrie auquel elle appartient. Il s’agit du principe d’étanchéité (Houzel, 1992), qui établit que l’ensemble des échanges cliniques au sein d’une équipe institutionnelle ne concernent que ses membres (Delion, 2011) : personne d’autre dans l’organisation n’est informé du contenu qualitatif de leur travail ². Le PR doit être particulièrement attentif au respect de cette règle, à laquelle il ne sera dérogé que dans le cas d’un consensus pour agir autrement – par exemple pour solliciter une contribution extérieure – ou lorsqu’une information doit être transmise à la hiérarchie pour des raisons organisationnelles ou réglementaires.

 

Le premier cas s’applique dans les situations de « mitoyenneté » (Houzel, 1987) que nous avons déjà évoquées : lorsque deux équipes pratiquent sur le même territoire, elles échangent sur la coordination de leur travail.

 

Le second cas s’applique lorsqu’une question organisationnelle ou réglementaire nécessite de solliciter la hiérarchie. Il revient alors au PR de rappeler que ces questions relèvent d’un autre espace que celui du travail institutionnel, conformément au principe de congruence : une question ne doit être traitée qu’au niveau de responsabilité approprié (Racamier, 1973 ; Houzel, 1987).

 

Pour revenir au principe d’étanchéité, celui-ci est souvent mal compris, en particulier par les hiérarchies administrative et paramédicale : il peut être vu comme une tentative de contourner la subordination hiérarchique et décrit alors comme une « culture du secret » suspecte. En réalité, l’étanchéité ne vise pas la censure, mais la discrétion (Carel, 2020) : en favorisant la sécurité psychologique de chaque membre de l’équipe, elle constitue une condition essentielle du fonctionnement horizontal, notamment de l’authenticité de la parole professionnelle.

 

Autre principe régulateur, celui de complémentarité (Delion, 2011) traduit l’idée que l’équipe institutionnelle, tout en restant étanche, veille à ne pas devenir une « institution totale » (Goffman, 1968). Ce principe reflète l’influence des sciences sociales dans le domaine institutionnel, il vise à favoriser les liens entre l’institution thérapeutique et son environnement extérieur, et à les réguler. Ces liens concernent notamment la famille du patient, les autres structures et professionnels de soins, les partenaires scolaires, les services médico-sociaux et sociaux, et plus largement toutes les autres ressources dans la cité. En plus de favoriser l’enrichissement des soins, la complémentarité vise à prévenir les risques d’isolement et d’exclusivité, attitudes pathologiques collectives qui peuvent découler de l’effet des perturbations psychiques des patients sur l’équipe (Houzel, 1992) et conduire à leur marginalisation sociale (Delion, 2011).

 

Nous avons vu plus haut que le PR visait, dans son rôle de portage du projet, à favoriser la cohérence institutionnelle. Ce principe de cohérence (Houzel, 1992) renvoie à l’idée que l’existence durable de l’institution clinique suppose une certaine solidité des liaisons entre tout ce qui la compose, afin de résister aux forces qui pourraient la diviser ou la dissoudre. L’équipe et son fonctionnement doivent en effet être capables de résister à diverses pressions et perturbations, inévitables, qu’elles proviennent de sources internes ou externes : les effets des perturbations psychiques des patients, les protestations éventuelles de leur entourage, ou des décisions administratives non concertées, etc. Dans toutes les situations difficiles, la cohérence de l’institution est cruciale pour le maintien de ses propriétés thérapeutiques (Racamier, 2025). Elle doit permettre la résilience suffisante pour laisser le temps de l’élaboration, de la gestion et de la résolution des problèmes, et chaque membre de l’institution doit y veiller (Racamier, 1973).

 

Enfin, la cohérence de l’institution clinique ne doit pas empêcher son élasticité, principe déjà évoqué plus haut. L’élasticité ne peut aller bien sûr jusqu’à la malléabilité, et il importe que le PR soit gardien de cet équilibre.

 

Le respect de l’« esprit des soins »

 

Chaque institution clinique est singulière. Lorsqu’elle est créée, elle s’inscrit d’emblée dans un service préexistant, au sein duquel elle entretient des rapports de mitoyenneté avec d’autres institutions. Les professionnels qui la composent arrivent avec leur parcours, leurs références et, parfois, une expérience de travail commune.

 

Sur cette base, toute équipe développe ensuite une culture propre. Celle-ci repose à la fois sur les orientations théorico-cliniques explicitement valorisées par le groupe et sur des habitudes de travail et des savoir-faire implicites – cultures explicite et implicite étant en principe harmonieuses. Ceci correspond à ce que Paul-Claude Racamier a nommé l’« esprit des soins » (Racamier, 2025).

 

Cet esprit des soins est d’autant plus consistant que les principes régulateurs sont effectifs, que l’équipe a pu travailler dans une relative stabilité, qu’une réflexion collective continue a pu être menée à partir de l’expérience clinique (Oury, 1986), et que le résultat demeure compatible avec celui des institutions mitoyennes.

 

Un PR doit toujours tenir compte de l’esprit des soins de son institution. Des modifications sont bien sûr nécessaires périodiquement pour ajuster l’institution aux évolutions pertinentes des pratiques et aux besoins locaux : elles doivent être envisagées de manière progressive, en tout cas assimilable à l’esprit des soins. Lorsque des changements brutaux ou trop massifs le déstabilisent, l’institution peut perdre tout ou partie de ses propriétés thérapeutiques.

 

L’animation de la réflexion clinique

 

Comme nous l’avons vu, la réflexion collective à partir de l’expérience institutionnelle est une condition d’un esprit des soins consistant. Elle se déploie avant tout dans des réunions d’équipe régulières, au cours desquelles chaque membre est encouragé à exprimer ses observations et ses impressions sur les interactions avec les patients et entre eux (Delion, 2022).

 

Dans la prise en charge des troubles mentaux sérieux et persistants, les modes relationnels des patients varient en effet selon les interlocuteurs, tant en intensité qu’en qualité (Racamier, 1973). Aucun professionnel ne peut, à lui seul, appréhender toutes les facettes du fonctionnement d’un patient. Les réunions de la constellation transférentielle ont précisément pour fonction de mettre en commun ces éléments.

 

Ces réunions fonctionnent selon le principe de transversalité, avec une liberté de parole incluant l’expression des difficultés et, plus largement, des émotions négatives : épuisement, découragement, irritation, colère ou sentiment d’impuissance. Aussi transversales soient-elles, elles n’en requièrent pas moins une animation. Le PR y veille au respect des principes régulateurs, à la circulation de la parole, et à l’élaboration collective des orientations cliniques qui en découlent, auxquelles il préside.

 

Un aspect important de la réflexion clinique concerne le réglage collectif de la base des interactions thérapeutiques : le « contact » des professionnels avec les patients et leurs entourages. Il s’agit de déterminer, pour chaque situation, les possibilités perceptives, motrices, émotionnelles et cognitives du patient pour être en relation. À partir de cela, l’équipe peut dégager des modes d’approche plus ou moins directs ou médiatisés, des rythmes relationnels adaptés, des points de rencontre pertinents et des médiations appropriées. Le but est de manifester, dans la cohérence et la continuité, une présence tolérable, à partir de laquelle chacun peut ajuster sa pratique.

 

La gestion des dysfonctionnements

 

Il existe différents dysfonctionnements du travail institutionnel. Certains sont temporaires et principalement dus aux effets des perturbations psychiques des patients sur l’institution. D’autres sont durables et relèvent de facteurs structurels : conflit primaire au sein de l’équipe, difficultés de direction médicale, tensions interfaciques ou contraintes organisationnelles externes, parfois intriquées (Kernberg, 2018). La psychopathologie des patients tend par ailleurs à solliciter et révéler les fragilités structurelles de l’institution.

 

En s’inspirant de la psychopathologie groupale décrite par Wilfred Bion (1965), on peut proposer, à titre heuristique, une typologie des dysfonctionnements du travail institutionnel.

 

Le premier type est marqué par une passivité de l’équipe et une dépendance accrue à l’égard du PR, ou plus largement du corps médical. Ce dysfonctionnement peut exister de façon circonstancielle, notamment lorsque la stagnation clinique suscite un vécu dépressif collectif ; il peut exister durablement lorsque le PR ne parvient pas à déléguer des responsabilités aux autres membres de l’équipe.

 

Le deuxième type se caractérise par des clivages au sein de l’équipe, altérant la cohérence du travail institutionnel. Ces clivages peuvent être manifestes, explicités par des « porte-paroles » et accompagnés d’une idéalisation d’autres institutions supposées fonctionner mieux. Ils peuvent également rester latents, se traduisant par une divergence entre cultures explicite et implicite. Ce type de dysfonctionnement peut être favorisé par certaines pathologies narcissiques des patients, il est aussi caractéristique d’une animation institutionnelle insuffisante.

 

Le troisième type associe une crainte des institutions mitoyennes et complémentaires, et une agressivité à leur encontre. Il découle souvent de la charge psychologique des équipes au contact de patients atteints de psychoses chroniques, ou éventuellement de pathologies psychotraumatiques des plus sévères. Il peut aussi être induit par la personnalité du PR – lorsque celui-ci est particulièrement rigide et méfiant – ou par des décisions administratives inadéquates, les deux mettant à mal la transversalité, l’élasticité et la cohérence institutionnelles. Ce type de dysfonctionnement aboutit à un repli institutionnel préjudiciable aux patients.

 

Les dysfonctionnements circonstanciels sont identifiés en équipe et font l’objet d’une élaboration collective, à laquelle chacun se doit de contribuer (Racamier, 1973). Leur prévention repose sur l’autodiscipline institutionnelle : le respect des principes régulateurs doit faire partie intégrante de l’esprit des soins.

 

Les dysfonctionnements structurels sont rarement problématisés, ou le sont tardivement, car ils proviennent le plus souvent de l’encadrement ou de contraintes organisationnelles. Leur prévention tient principalement à la pertinence et au portage du projet institutionnel, et aux qualités professionnelles du PR.

 

Les qualités requises

 

Le travail institutionnel implique, on le voit, une certaine connaissance des dynamiques groupales, domaine complexe et peu enseigné. C’est l’une des raisons pour lesquelles la culture psychanalytique conserve une place importante en psychiatrie dans les organisations, indépendamment des soins pratiqués.

 

Sans rechercher l’intimité avec ses collègues, il revient au PR de comprendre individuellement leurs motivations professionnelles, afin de favoriser un équilibre d’ensemble et de mobiliser au mieux les ressources internes. Ceci fait partie de l’intelligence stratégique, ainsi que certaines qualités organisationnelles : clarté des consignes, précision des délégations, suivi de leur mise en œuvre et estimation de leurs effets.

 

La responsabilité d’une équipe engage également des qualités éthiques et émotionnelles. La première est la présence. S’il est bon que le PR ait un « ailleurs », il ne doit pas être ailleurs. Une équipe supporte difficilement d’être conduite par un PR qui priorise manifestement d’autres activités ou ne s’implique pas suffisamment dans le travail commun. Une présence régulière, associée à une attitude suffisamment expressive et chaleureuse – sans excès – sont recommandées. À l’inverse, l’indifférence ou le retrait du PR sont mal tolérés et nuisent à la créativité institutionnelle.

 

Il est d’ailleurs souhaitable que le PR soit lui-même créatif – qualité qu’on ne peut cependant ni décréter ni exiger – et, à défaut, qu’il reste ouvert sur l’extérieur, en prise avec la réalité sociale dans laquelle s’inscrit l’institution.

 

Parmi les qualités éthiques du PR, nous incluons l’intégrité et l’honnêteté. L’intégrité implique avant tout le souci d’une équité dans l’encadrement des professionnels, en résistant aux tendances spontanées à favoriser les collègues les plus proches ou les plus conformes aux attentes. Cette justesse ne se maintient dans la durée qu’avec un effort réflexif conscient. Par honnêteté, nous entendons surtout une parole destinée à agir authentiquement : en paraphrasant une célèbre phrase de Jacques Lacan, on peut écrire que le PR « dit toujours dire la vérité » à ses collègues, mais ne la dit nécessairement « pas toute » (Lacan, 1973), afin de ne pas les charger de réalités superflues. Cette honnêteté du PR est en tout cas la condition pour montrer une « parole pleine » (Lacan, 1953).

 

Le PR ne doit pas non plus se tromper lui-même sur les aspects interpersonnels de sa fonction. Celle-ci l’expose inévitablement à des sentiments particuliers de la part de ses collègues, dont les ressorts sont en partie inconscients. Cela inclut des affects négatifs, qu’il convient de considérer comme des faits professionnels et de pouvoir supporter sans les personnaliser.

 

Cela n’exclut pas toute satisfaction professionnelle : l’organisation et la réussite des soins, ses progrès et ceux de ses collègues au fil du temps, ainsi que la place structurante qu’il occupe dans cet ensemble peuvent nourrir la sublimation ordinaire du psychiatre à la tête d’un collectif. Des dysfonctionnements apparaissent en revanche lorsque le PR devient narcissiquement dépendant de l’image ou du pouvoir que lui procure sa fonction.

 

Conclusion

 

La fonction de PR pourrait paraître écrasante pour ceux qui aspirent à l’assumer. Il convient toutefois de préciser que celui-ci n’a pas vocation à animer seul le travail institutionnel. Si sa responsabilité confère au PR une place structurante, le collectif est autant que possible coanimé avec d’autres, en particulier le cadre et les psychologues et, plus largement, avec la collaboration transversale de l’ensemble des professionnels.

 

Au-delà de la description d’un rôle, cet article propose aussi une figure : celle du PR comme vecteur d’un mode d’organisation des soins à l’hôpital. Celle-ci ne renvoie pas seulement à une personne, mais à une tradition clinique articulant transversalité et responsabilité, liberté et règles, élaboration clinique et contraintes organisationnelles. L’expliciter permet de cerner les spécificités du travail institutionnel, d’en apprécier l’intérêt clinique et d’en promouvoir la pertinence.

Fabian Guénolé

Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent du Centre hospitalier universitaire de Lille, Espace Montebello, Hôpital de jour « Les mosaïques », 41 rue van Hende 59000 Lille

 

 

Notes

 

1. Le masculin est employé par commodité rédactionnelle dans l’ensemble de l’article ; la fonction de responsable médical concerne bien sûr tout autant les femmes et les hommes.
2. Le projet d’unité, décrivant ses missions, les méthodes thérapeutiques utilisées et l’organisation des soins, ne fait bien sûr pas l’objet de cette étanchéité.

Références

Bion WR. Recherches sur les petits groupes. Paris : Presses Universitaires de France ; 1965.

 

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Delion P. Accueillir et soigner la souffrance psychique de la personne. Malakoff ; Dunod : 2011.

 

Delion P. La constellation transférentielle. Toulouse : Erès ; 2022.

 

Goffman E. Asiles. Paris : Le Seuil ; 1968.

 

Guattari F. Psychanalyse et transversalité. Paris : Maspero ; 1974.

 

Guénolé F. Quelques principes du travail institutionnel et les problèmes qu’ils posent pour la gestion des organisations. Cah Enf Adolesc 2025 ; 14 : 153-167.

 

Houzel D. Cadre et psychothérapie institutionnelle dans un hôpital de jour. In : Bléandonu G (dir.), Les groupes thérapeutiques. Lyon : Césura ; 1987. Pp. 29-39.

 

Houzel D. Peut-on parler d’enveloppe institutionnelle ? In : Bléandonu G (dir.), Filiations et affiliations. Lyon : Césura ; 1992. Pp. 71-78.

 

Oury J. Le collectif. Paris : Éditions du Scarabée ; 1986.

 

Racamier PC. L’expérience institutionnelle. In : Racamier PC (dir.), Le psychanalyste sans divan. Paris : Payot ; 1973. Pp. 197-362.

 

Racamier PC. L’esprit des soins. Paris : CNRS Éditions ; 2025.