DEVELOPPEMENT DE LA PSYCHOTHERAPIE AU XX° SIECLE – 1ère PARTIE

DEVELOPPEMENT DE LA PSYCHOTHERAPIE AU XX° SIECLE

Nous avons l'honneur de publier un texte de Médard Bosse que l'auteur a bien voulu reprendre et augmenter pour la revue psychiatrie française de 1983 numéro 3. L’auteur développe son propos à partir de la conférence qu'il avait prononcé en septembre 1980 à l'assemblée des psychiatres et psychothérapeute Suisse à Interlaken. Ce texte fait référence pour les citations de Freud, à l’édition allemande des GESTAMMELTE SCHRIFTEN. La traduction fut effectuée par R. LANTER. Les inter-titres sont dus à la rédaction de notre édition.

Nous sommes convaincus que la richesse de cet article permettra aux lecteurs de saisir ce qu'il faut entendre et comprendre par psychothérapie. En effet, les propos de Médard Boss demeurent pour les 20 premières années du 21e siècle tout à fait d'actualité. Ils doivent être nécessairement complétés. Nous attendons de nos lecteurs les compléments nécessaires.

Cet article comporte une trentaine de pages. Nous avons donc décidé de le diviser en plusieurs parties, qui seront publiées séparément chaque mois. A la fin de leur publication, le lecteur pourra lire l’ensemble de cet article dans la rubrique du site consacrée aux articles.

 

PREMIERE PARTIE

Toute l'affaire dont nous allons parler n'a effectivement commencé qu’au tournant de notre siècle. Non pas qu'il n'y ait eu déjà auparavant des cures de psychothérapie scientifique. Il est bien évident, tout d'abord, que tout acte médical, toute intervention sur le corps, quelle qu'en soit la nature, comporte en même temps une dimension psychothérapique. Et cela, que le médecin intervenant en soit ou non conscient.

Par ailleurs, le 19e siècle avait déjà institué des méthodes psychothérapeutiques codifiées au sens étroit, par exemple la méthode de Mesmer ou la méthode persuasive de Dubois. Mais ce ne fut qu'avec les premiers écrits de Freud que naquit vraiment la psychothérapie moderne au sens propre du terme, à savoir celui d'une méthode étudiée systématiquement et d'un édifice scientifiquement fondé. Les premiers écrits psychothérapiques de Freud son dus à l'heureux hasard qui amena un certain docteur Breuer à Vienne, dans les années 1880-188, à entretenir son jeune collègue Freud, de 14 ans son cadet, des péripéties du traitement d'une jeune fille particulièrement douée et cultivée. Celle-ci était tombée malade au cours de la maladie tragique de son père bien-aimé. « Lorsque Breuer la pris en charge », écrivit Freud plus tard dans son autobiographie (1), « elle présentait un tableau varié de paralysies et de contractures, d'inhibitions et d’états de confusion mentale. » Une observation fortuite permis aux médecins de constater la possibilité de libérer la malade de tels troubles de la conscience lorsqu'on l'incitait à exprimer en paroles les fantasmes affectifs qui la submergeaient à ce moment-là.

 

I. Breuer et Freud

Breuer, à partir de cette expérience, élabora une méthode de traitement. Il plongeait la patiente dans une hypnose profonde et la faisait parler, chaque fois, de ce qui la préoccupait. Dans les années suivantes, Freud mit cette pratique de Breuer à l'épreuve sur de nombreuses patientes personnelles, et c'est en 1895 qu’en commun avec Breuer, il pouvait confirmer ses résultats dans le livre : Études sur l'hystérie. « A notre grande surprise, écrit-il, nous découvrîmes dès le début que les différents symptômes hystériques disparaissaient immédiatement et sans retour, lorsque l'on avait réussi à ramener en pleine lumière le souvenir attaché au processus déterminant, en même temps que renaissait l'affect concomitant, et que dès lors le malade pouvait décrire en paroles tout le processus ainsi que les affects. Une remémoration sans affect est presque toujours inefficace ; le processus psychique qui s'était originellement déroulé doit être répété avec toute la vivacité possible, être ramené à son état naissant (Statum nascendi) puis « exprimé » (2).

De ces études conjointes se dégagèrent pour Breuer et Freud deux résultats : des résultats écrits par Freud, que les observations futures n’ébranlèrent pas ; premièrement que les processus hystériques avaient un sens et une signification pour ce qu’ils représentaient des substituts de conduites psychiques normales ; et deuxièmement que la révélation de cette signification inconnue coïncidait avec l’annulation du symptôme, et qu’en fin de compte, les efforts thérapeutiques et la recherche scientifique se regroupaient parfaitement » (3).

Mais bientôt, cette première considération décisive devait s’étendre à des faits qui, en apparence, étaient dépourvus de sens : « les Actes manqués de la vie quotidienne » et les Rêves. C’est pourquoi Freud, dès le tournant du siècle, pouvait se risquer à écrire dans l’introduction de son livre « La Science des Rêves » la phrase audacieuse suivante : «dans les pages suivantes je vais apporter la preuve qu’il existe une technique psychologique permettant d’interpréter les rêves et que par l’utilisation de ce procédé, il est possible de faire apparaître chaque rêve comme une formation psychique pleine de sens, et susceptible d’être insérée à sa place précise dans les activités psychiques de la vie éveillée » (4).

Cependant, les résultats obtenus au moyen de l’hypnose se révélèrent à Freud comme étant trop peu durables et trop dépendants de la relation personnelle entre le patient et le médecin. De plus, de nombreux malades ne se laissaient pas du tout hypnotiser. C’est pourquoi Freud entreprit de rechercher une autre technique et dans « l’Abrégé de psychanalyse » (5) il la décrivit ainsi : « A la place de l’hypnose, j’introduisis la méthode des « Associations libres ». Ce qui signifie que le malade devait s’engager à renoncer à toute réflexion consciemment dirigée, et qu’il devait, en se concentrant tranquillement, s’abandonner à la poursuite de ses inspirations spontanées et involontaires. Il devait les communiquer au médecin aussitôt, même si il s’y s’opposaient quelques réserves, par exemple qu’une pensée serait trop désagréable, trop insignifiante ou hors de propos ».

En un mot : les caractéristiques fondamentales de la nouvelle situation psychothérapeutique étaient et restèrent depuis lors, l’inconditionnelle franchise de l’analysant, aussi bien envers lui-même qu’envers le thérapeute. Seul le maintien de cette franchise inconditionnelle à travers toute la cure, pouvait permettre de maîtriser la tendance toute humaine – particulièrement pathogène chez les malades névrosés – de fuir devant des faits désagréables, fuite que Freud désignera du terme nouveau de « Refoulement ». Freud remarqua lui-même à cet égard : « il n’existe aucun danger d’induire de la sorte un état psychique désorganisé et chaotique. Le patient reste sous l’influence de la situation psychanalytique, même lorsqu’il ne dirige pas son activité mentale sur un thème déterminé. On est en droit de penser, que ne lui viendra à l’esprit que ce qui est en rapport avec la situation analytique » (6). Cette situation est tout entière centrée sur une véritable et inconditionnelle reconnaissance de soi.

 

II. La psychanalyse

C’est ainsi que s’accomplit le passage de la « catharsis » de Breuer à la thérapie psychanalytique de Freud. « La nouvelle technique, dit Freud, modifiait à ce point l’empreinte de la cure, il amenait le médecin à une relation si nouvelle avec le patient, il apportait une telle qualité de résultats surprenants qu’il paraissait justifié de donner un nom nouveau à cette technique, afin de la distinguer de la méthode cathartique » (7).

Freud utilisa donc pour cette cure le nom de « psycho-analyse », qui désormais pouvait être étendue à de nombreuses formes de troubles névrotiques. Mais avec la méthode psychanalytique, il fut toujours question pour Freud « d’approfondir les premières grandes découvertes de Breuer, que les symptômes névrotiques étaient des succédanés (substituts) pleins de sens pour les actes psychiques demeurés inaccomplis.

Il lui fallait donc comprendre le matériel que les associations des patients lui fournissaient comme s’il pointait avec un sens caché, et de deviner ce sens caché à partir de ce matériel. A cette époque, alors que la structure des névroses était encore si peu connue, on devait être content de pouvoir se servir d’une telle technique, même si elle n’était pas mieux fondée sur le plan théorique » (8).

De nouveaux échecs apprirent cependant à Freud : « qu’il avait surestimé alors, du fait de sa propre idéologie intellectualiste, le savoir des malades concernant ce qu’ils avaient oublié » (9).

Les résistances

Ce n’est pas le non-savoir en soi, déclare Freud, qui est le moment pathogène, mais c’est le fondement de ce non-savoir dans des résistances internes, les résistances mêmes qui avaient provoqué ce non-savoir à l’origine et étaient encore responsables de sa persistance. Le but de la thérapie et le combat contre ces résistances… si le savoir (comme tel) était si important pour le malade, ainsi que l’imagine le profane en psychanalyse, il suffirait à sa guérison de suivre des conférences ou de lire des livres. Mais de telles pratiques auraient aussi peu d’influence sur les symptômes nerveux que, par exemple, la distribution de cartes de menu pour calmer la faim au cours d’une famine. Cette comparaison peut encore servir au-delà de ce premier usage, pour expliquer que la révélation prématurée de l’inconscient au malade a régulièrement pour effet de renforcer le conflit et d’aggraver les troubles.

C’est pourquoi Freud en arrive à la conclusion suivante : « il s’agit de retirer au savoir, comme tel, sa signification habituelle et de porter l’accent sur les résistances. Ce sont ces résistances qui avaient provoqué jadis ce non-savoir et qui continuent encore actuellement à le défendre. Mais le pouvoir conscient est complètement impuissant contre ces résistances » (11).

Sous l’influence de ces résistances, il se produirait régulièrement, lorsqu’on a recours à la nouvelle technique, des « associations libres » que l’analysant n’aurait aucun souvenir des fragments oubliés ou refoulés de sa vie mais au contraire les mettrait en action. Il ne les reproduirait non pas en tant que souvenirs mais en tant qu’actes : il les répéterait sans savoir, bien entendu, qu’il s’agit d’une répétition. L’analysant ne raconterait pas, par exemple, qu’il se souvient d’avoir été frondeur et sceptique à l’égard de l’autorité des parents mais c’est de cette façon-là qu’il se comporte d’abord à l’égard du médecin.

Ainsi, répéterait-il envers son analyste toutes les inhibitions, les modèles de conduite surannés et les traits de caractère pathologiques. Le patient répétant tous ces symptômes au cours de la cure, il importerait au médecin de comprendre clairement que « l’être-malade » de l’analysant ne peut pas s’arrêter dès le début. Il ne s’agit pas d’une histoire passée mais d’une force actuelle encore vivace. Pièce par pièce, cet « être-malade » sera repoussé à l’horizon de la cure, et tandis que le malade la vit comme une actualité, l’analyste en profitera pour accomplir son travail thérapeutique (12).

Le transfert

Avec ces conceptions fondatrices, la psychothérapie de Freud était parvenue à maturité, à savoir la technique d’une analyse des résistances. De plus, Freud vit s’imposer au cours de ce développement, une seconde observation décisive qui vient s’ajouter à l’élucidation du sens primordial des résistances et s’opposait à la connaissance de soi sans réserves. Cette seconde observation est la suivante : si on laisse du temps au malade, dit Freud, qu’on lui témoigne un intérêt sérieux en évitant les fautes de tact, on voit s’installer un profond attachement analogue à celui qui avait cours à l’égard des personnes dont le malade avait l’habitude dans son enfance recevoir à l’amour (13). A cette relation sentimentale, chaleureuse, altruiste, du malade à l’égard du médecin et en se basant sur certaines conceptions théoriques, Freud donna le nom de « transfert ».

En même temps, il reconnut dans ce phénomène, le support de tout traitement médical. C’est pourquoi, ce transfert ou cet « amour de transfert », il le désigne encore comme le feu qui seul rend possible la levée des résistances et permet chez le malade l’avènement d’une pleine et totale vérité, ainsi que la conquête de son unité dans une intime fusion finale.

Mais avant tout, Freud appelle le transfert le « théâtre du remue-ménage » (14) (Tummelplatz), où le patient « a la permission de se déployer dans une quasi-totale liberté et où on attend de lui la manifestation des pulsions pathologiques cachées dans sa vie psychique » (15).

En même temps que l’analyste aide ses analysants à traverser toutes les phrases de leur « agir » dans la situation de transfert et d’émerger de l’amour de transfert – « il leur permet de conquérir plus de liberté psychique, liberté qui est le signe par lequel l’activité consciente se distingue de l’activité inconsciente » (16).

L’analyste ne doit jamais perdre de vue que ces malades handicapés dans leur capacité d’aimer par des fixations infantiles doivent parvenir à la libre disposition de cette fonction inestimable, sans la galvauder dans la cure, mais la garder est disponible pour la vie réelle dont les exigences surviendront après la cure (17).

Ces deux phénomènes, la résistance et le transfert, découverts très tôt, forment d’après les propres termes de Freud, les piliers fondamentaux de sa pratique psychanalytique. Au point que toute recherche « qui reconnaît ces deux faits et les prend comme point de départ de son travail », Freud se déclare prêt à l’autoriser à s’intituler « psychanalyse » (18).

Pour aider ses élèves à maîtriser ces deux phénomènes centraux, la résistance et le transfert, et à les mettre au service du projet thérapeutique, Freud proposa un grand nombre de « règles techniques ». Ces règles s’étaient toutes imposées à lui après de longues années d’expérience personnelle et après les avoirs apprises à ses propres dépens en suivant d’abord d’autres chemins (19).

Au fond, dit Freud, cette technique serait cependant extrêmement simple. Elle consisterait au départ à engager les malades à se vouer aux associations libres. Ils devraient, voulait-il dire par-là, renoncer à toute réflexion consciente et s’abandonner à la succession imprévisible, spontanée et involontaire, de tout ce qui leur passait par la tête. Le médecin, quant à lui, s’efforçait « d’écouter avec une concentration décrispée » (20) sans rien chercher à repérer de particulier, à accueillir tout se qui se présentait avec la même « attention flottante » : « on écoute sans se soucier de rien repérer de précis » (21). Une telle capacité d’écoute aurait évidemment comme présupposé, chez le médecin, une capacité de silence. Tout au moins devrait-il s’abstenir de toute énonciation d’une interprétation jusqu’à ce que le patient lui-même soit très proche d’élucider « la motion psychique cachée jusqu’ici et refoulée » (22). Cette indispensable et silencieuse patience du médecin, cependant ouverte à tous les messages de l’analysant, ne saurait qu’être gravement altérée si il s’y mêlait la moindre amour propre scientifique, thérapeutique ou pédagogique.

Bien plus, l’analyste peut avoir confiance : le processus de guérison et d’éducation chez tout être capable de sublimation, se poursuivra de lui-même au cours de la cure aussitôt que l’analyse aura permis de surmonter les inhibitions (23). Au mieux, l’analyste pourrait-il se contenter d’une formule analogue à celle de ce vieux chirurgien qui avouait : « je le pansai, dieu le guérit » (24). En fait, les cas les plus réussis sont souvent ceux où l’on procède sans avoir des intentions préconçues, où l’on se laisse surprendre par toute inflexion et au devant desquels on se présente ce sans contrainte ni préjugés (25).

Résumant ses conseils techniques au médecin, Freud écrit : « il est facile de deviner le but où convergent les règles précipitées. Elles visent toute à susciter chez le médecin un état symétrique à celui de la règle fondamentale postulée pour l’analysant. Tout comme l’analysant doit tout communiquer de ce qu’il peut saisir de son auto-observation, sans résistance logique ou affective, qui le pousserait à faire une sélection, de même le médecin doit se mettre en position de valoriser le matériel recueilli en vue de l’interprétation, sans substituer à l’absence de sélection c’est le médecin sa propre censure. En un mot, il doit s’adapter à son analysant comme l’écouteur du téléphone le fait avec son microphone. En fin de compte, avant de terminer ses remarques pour introduire la cure, Freud tint à souligner un certain aspect de cérémonial de la situation analytique, quoique celle-ci comme reliquat de la cure par l’hypnose semblait avoir seulement un sens historique : « Je tiens fermement, souligne Freud, au conseil de faire s’allonger le malade sur un divan, pendant que l’on prend place derrière lui, hors de sa vue…Je sais bien que des analystes agissent autrement, mais je me demande si c’est seulement le besoin de faire autrement ou si c’est un réel avantage qui a plus d’importance pour cette déviation » (27). Le respect du temps imparti à notre exposé nous oblige de nous limiter à cette grossière et très incomplète esquisse de la psychanalyse freudienne. Une esquisse qui, espérons le, sera suffisante pour illustrer combien est redevable au pionnier Freud le développement rapide et impétueux de la psychothérapie qui lui succéda, précisément même chez ces « novateurs » qui s’opposent bruyamment à la psychanalyse freudienne. L’extension de la psychothérapie, par analogie avec une éruption volcanique, s’accomplit aussi bien en largeur qu’en profondeur. Le mois prochain vous pourrez découvrir « l’extension en largeur » des méthodes psychothérapiques à partir de la naissance de la psychanalyse.

 

Professeur Medard Boss

Zurich - *Rapport en langue allemande tenu à la réunion annuelle de Sociétés Suisses de Psychiatrie et de Psychothérapie médicale, le 26 septembre 1980, à Interlaken

 

Notes de l’auteur

1. S. Freud, Autobiographie, t. XI, p. 130
2. S. Freud Etudes sur l’hystérie, Bd I, p. 11
3. S. Freud Psychanalyse et théorie de la libido, Bd VI, p. 202
4. S. Freud L’interprétation des rêves, Bs II et III, p. 1 (1900-1901)
5. S. Freud Abrégé de psychanalyse, Bd XI, p. 187 (1938)
6. S. Freud Autobiographie, t. XI, p. 152
7. S. Freud Psychanalyse et théorie de la libido, t. VI p. 205
8. S. Freud Psychanalyse et théorie de la libido, t. VI p. 205
9. S. Freud Introduction à la cure, t. VI, p. 105-106
10. S. Freud De La Technique, t. VI, p. 42
11. S. Freud Introduction à la Cure, t. VI, p. 105-106
12. S. Freud Remémorer, Répéter et perlaborer, t. VI, p. 112-114
13. S. Freud Introduction à la cure, t. VI, p. 103-104
14. Tummelplatz, Lieu d’un jardin public réservé aux jeux d’enfants, « pataugeoire »
15. S. Freud Remémorer, Répéter et perlaborer, t.VI, p. 117
16. S. Freud Remarques sur l’amour de transfert, t. VI, p. 421
17. Ibid, p. 131-134
18. S. Freud Histoire du mouvement psychanalytique, t, IV, p. 421
19. S. Freud Conseils au médecin, t. VI, p. 6
20. S. Freud Autobiographie, t. XI, p. 152
21. S. Freud Conseils au médecin, etc., t. VI, p. 65
22. S. Freud Ibid, p. 105
23. S. Freud Ibid, p. 73
24. S. Freud, Conseils au médecin, etc., t. VI, p. 68-69
25. Ibid, p. 68
26. Ibid, p. 69
27. S. Freud Pour introduire le traitement, t. VI, p. 97